Verfängt sich Low-Density-Lipoprotein (LDL) in der Matrix des Subendotheliums, müssen Makrophagen rekrutiert werden, die es entfernen. Hierzu werden integrale „SOS“-Elemente im LDL exponiert. Durch enzymatischen Umbau werden Bindestellen für C-reaktives Protein (CRP) freigelegt. Die Bindung von CRP führt zur Komplement-Aktivierung, Makrophagen werden angelockt. Gleichzeitig verwandelt sich LDL in ein Molekül, das von Makrophagen effizient aufgenommen wird. Die entstehenden Schaumzellen werden durch den High-Density-Lipoprotein(HDL)-abhängigen reversen Cholesterol-Transport entlastet. Bei einer Überlastung des physiologischen Abtransport-Mechanismus von gewebsständigem LDL-Cholesterol kommt es zu CRP-unabhängiger Komplement-Aktivierung und Freisetzung inflammatorischer Zytokine aus den Makrophagen. Atherosklerose kann demnach Folge einer Überlastung des Lipid-Abtransportsystems sein, wobei die Überaktivierung des angeborenen Immunsystems die zentrale Rolle spielt. Das Konzept besagt, dass die LDL-Cholesterol-Transportmaschinerie zeitlebens in Funktion ist, weil geringe Mengen an LDL auch unter normalen Bedingungen ins Subendothelium gelangen. Die Modifikation, Aufnahme und Verarbeitung des gestrandeten LDL sollte so nicht primär mit schädlichen Prozessen vergesellschaftet sein. Eine pathologische Entgleisung wird gefördert durch:
1) Vermehrtes Eindringen von LDL in das Subendothelium, bedingt vor allem durch überhöhte LDL-Plasmaspiegel und Hypertonie
2) Verminderten oder beeinträchtigten reversen Cholesterol-Transport – vor allem aufgrund zu niedriger HDL-Plasmaspiegel
