Frühe Rheumatherapie

Etwa 5 von 10 000 Kindern leiden an einer entzündlich-rheumatischen Systemerkrankung. Sie sind durch Schmerzen und Bewegungseinschränkung in ihrer Lebensqualität und Entwicklung beeinträchtigt. Eine wirksame Therapie ist also geboten, zumal eine anhaltende entzündliche Erkrankung das Risiko für zunehmende Beschwerden im Erwachsenenalter erhöht. Die Zahl der therapeutischen Möglichkeiten ist in den letzten Jahren gestiegen, wie in der Übersicht auf Seite 326 ff. dargelegt wird. Gleichwohl besteht weiter Forschungsbedarf nach wirksamen, gut verträglichen Arzneistoffen. Angesichts der zu erwartenden Anwendungsdauer ist dabei die Langzeitsicherheit ein wichtiger Aspekt.

Die Zahl der erwachsenen Rheumakranken ist naturgemäß noch größer. Nach Angaben des Kompetenznetzes Rheuma leiden bis zu 2 % der Erwachsenen unter einer chronischen entzündlich-rheumatischen Systemerkrankung, allein 0,8 % unter rheumatoider Arthritis. Auch hier sind die Behandlungsmöglichkeiten nach Einführung weiterer krankheitsmodifizierender Substanzen (disease modifying drugs, DMARDs) wie Lenalidomid (Arava®) und vor allem der TNF-α-Antagonisten Adalimumab (Humira®), Etanercept (Enbrel®) und Infliximab (Remicade®) umfangreicher als noch vor 20 Jahren. Zudem hat sich die Behandlungsstrategie durchgesetzt, bereits frühzeitig hochwirksame Basismedikamente einzusetzen, um irreversiblen Gelenkschäden vorzubeugen. So ist auch Methotrexat nicht mehr Reservemedikament für schwere Fälle, sondern eine frühe Behandlungsoption.

Der Erfolg einer Basistherapie lässt sich auch bei früher rheumatoider Arthritis durch Kombination mit einem TNF-α-Ant-agonisten verstärken. Wie die jetzt veröffentlichten 1-Jahres-Ergebnisse der COMET-Studie (Combination of methotrexate and etanercept in active early rheumatoid arthritis) zeigen, kann dabei sogar zu einem maßgeblichen Teil eine Remission erzielt werden (Lancet 2008;372:375–82).

An der randomisierten Doppelblindstudie nahmen 542 Patienten teil, die noch nicht mit Methotrexat behandelt worden waren. Sie erhielten oral Methotrexat (MTX, anfänglich 7,5 mg pro Woche, bei Bedarf erhöht auf 20 mg pro Woche) und zusätzlich wöchentliche s. c. Injektionen von 50 mg Etanercept oder Plazebo. Die Krankheitsaktivität wurde mit dem DAS28 (Disease activity score, an 28 Gelenken bestimmt) gemessen. Nach 52 Wochen waren 50 % der mit Etanercept plus MTX und 28 % der mit MTX behandelten Patienten in Remission (DAS28 < 2,6). Der Vorteil der Kombinationstherapie spiegelte sich auch in deutlich geringeren radiologischen Veränderungen und geringerer Behinderung wider. Nach 52 Wochen hatten in der Kombinationstherapie-Gruppe nur 9 % der zuvor berufstätigen Patienten ihre Arbeit aufgegeben, in der MTX-Gruppe waren es 24 %.

Ob die Remission längerfristig anhält – vielleicht sogar über das Absetzen hinaus –, werden die 2009 erwarteten 2-Jahres-Ergebnisse der COMET-Studie zeigen; die Patienten wurden nach 52 Wochen in beiden Armen erneut auf Kombinationstherapie oder Methotrexat-Monotherapie randomisiert.

Unter ähnlicher Fragestellung führt das Kompetenznetz Rheuma die Hit-Hard-Studie durch, in der nach einer 24-wöchigen Induktionstherapie mit Adalimumab und MTX auf MTX-Monotherapie umgestellt wird (www.hithard.de). Falls auch eine vorübergehende, intensive Therapie hilfreich ist, könnte dies die Entscheidung für einen frühen Einsatz der teuren Behandlung mit Biologika erleichtern.