Editorial Rika Rausch

„Gesundheit auf der Kippe“

Übersicht Ingo Stock, Bonn

Erkrankungen durch Carbapenemase-bildende Enterobacteriaceae

Eine besondere Herausforderung für die antibakterielle Therapie

Enterobacteriaceae-Arten wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae gehören zu den bedeutendsten Krankheitserregern des Menschen. Viele der durch diese Bakterien verursachten Erkrankungen konnten lange Zeit mit Beta-Lactamen erfolgreich behandelt werden. Durch den Einsatz von Carbapenemen zur Therapie von Erkrankungen durch Enterobacteriaceae-Stämme, die Beta-Lactamasen mit einem erweiterten Spektrum bildeten, kam es zur Selektion und Ausbreitung Carbapenemase-bildender Erreger, die inzwischen nahezu weltweit verbreitet sind. Solche Bakterien sind nicht nur gegen nahezu alle Beta-Lactame, sondern durch die Akquirierung zahlreicher weiterer Resistenzmechanismen auch gegen die meisten anderen Antibiotika resistent. Bei der Therapie schwerer Erkrankungen durch Carbapenemase-bildende Enterobactericaeae werden vor allem Fosfomycin, Gentamicin, Tigecyclin und Polymyxine wie Colistin, meist als zwei Wirkstoffe enthaltende Kombinationstherapie, eingesetzt. Eine Erfolg versprechende Neuentwicklung ist der Beta-Lactamase-Hemmer Avibactam. Die Kombination Ceftazidim/Avibactam befindet sich in der fortgeschrittenen Phase-III-Prüfung.

English abstract

Infectious diseases caused by carbapenemase-producing Enterobacteriaceae – a particular challenge for antibacterial therapy

Enterobacteriaceae species such as Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae are among the most common human pathogens. They are responsible for a wide range of community-acquired and nosocomial diseases. Many of the illnesses caused by these bacteria could be treated with beta-lactams for several decades. The increasing use of carbapenems for the treatment of diseases caused by Enterobacteriaceae expressing extended spectrum beta-lactamases, however, lead to the selection and spread of carbapenemase-producing pathogens. Such bacteria are not only resistant to virtually all beta-lactams, but also to numerous other antibiotics such as quinolones, co-trimoxazole, nitrofurantoin, tetracyclines and most aminoglycosides. During the last years, carbapenemase-producing Enterobacteriaceae have spread into almost all regions of the world. Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPC, belonging to Ambler class A), OXA-48 enzymes and their derivatives (belonging to Ambler class D) as well as some metallo-beta-lactamases (Ambler class B) such as NDM, VIM and IMP are the most important carbapenemases produced by Enterobacteriaceae strains. In Germany, the metallo-carbapenemase GIM-1, which has never been proven in bacteria outside Germany, is also of clinical significance. There is no established antibacterial therapy for these difficult-to-treat diseases. For the treatment of severe diseases caused by carbapenemase-producing bacteria, fosfomycin, gentamicin and tigecycline, polymyxins such as polymyxin B or colistin as well as carbapenems, are frequently applied. Combination antibiotic treatment may be more effective than monotherapy for severe ill patients with serious diseases. The most promising new treatment options arise with the development of avibactam. This non-beta-lactam beta-lactamase inhibitor shows good activity against (nearly) all class A and class C beta-lactamases (including strains expressing class A carbapenemases and/or derepressed AmpC enzymes) as well as OXA-48 carbapenemases. It may be used successfully in combination with ceftazidime, ceftaroline or aztreonam.

Bericht Annette Junker, Wermelskirchen

Mehr Therapiesicherheit durch individuelle DNA-Analyse

Die individualisierte Arzneimitteltherapie ist besonders in der Onkologie zu einer wichtigen Innovation geworden. Doch auch auf anderen Gebieten wie den Herz-Kreislauf-Erkrankungen, der Schlaganfall-Prophylaxe sowie Depressionen birgt die Analyse individueller genetischer Unterschiede eine Möglichkeit für mehr Therapiesicherheit. STADA bietet nun DNA-Tests an, mit deren Hilfe die Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von Antidepressiva, CSE-Hemmern, Clopidogrel und Tamoxifen bestimmt werden können. Während des Permedicon-Kongresses wurden am 20. März 2014 in Köln die Hintergründe und die Methodik dieser Verfahren vorgestellt.

Referiert & kommentiert Rika Rausch, Stuttgart

Raucherentwöhnung

Abstinenzraten unter Vareniclin am höchsten

Eine Metaanalyse zur Raucherentwöhnung verglich die Nicotinersatztherapie und die Therapie mit Bupropion und Vareniclin als die drei häufigsten in der Praxis zum Einsatz kommenden Methoden hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf den Entzug. Dabei wurde festgestellt, dass durch die unterstützende Gabe von Vareniclin die höchsten Abstinenzraten erzielt werden konnten. Eine Kombinationstherapie mit Vareniclin und Bupropion ist einer Multicenterstudie zufolge in den ersten 26 Wochen noch erfolgsversprechender, jedoch war der Vorteil nach einem Jahr nicht mehr signifikant. Als Risikogruppe mit hoher Rückfallquote gelten Menschen mit psychischen Erkrankungen; auch hier konnte die rauchfreie Zeit durch eine Vareniclin-Therapie im Vergleich zu Plazebo deutlich verlängert werden.

Referiert & kommentiert Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen

Blutdruck

Verlauf bei jungen Erwachsenen und Atheroskleroserisiko

Aus dem Blutdruckverlauf eines Menschen ab dem jungen Erwachsenenalter können Rückschlüsse auf das Risiko für die Entwicklung einer Koronarverkalkung gezogen werden. Dies ergab eine prospektive Kohortenstudie in den USA.

Referiert & kommentiert Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen

Prostatakarzinom

Hochdosierte Selen- und Vitamin-E-Gabe erhöht Krebsrisiko

Männer, die trotz ausreichender Selen-Versorgung Selen in hoher Dosierung einnehmen oder die bei niedrigem Selen-Spiegel Vitamin E zuführen, haben ein erhöhtes Risiko für ein aggressives Prostatakarzinom. Dies ergab eine neue Auswertung der SELECT (Selenium and vitamin E cancer prevention trial) mit mehr als 35000 Männern.

Referiert & kommentiert Andrea Hertlein, Bonn

Fortgeschrittenes metastasiertes Melanom

ASCO-Highlights in der Behandlung des metastasierten Melanoms

Da Chemotherapien bei malignen Hauttumoren kaum Wirkung erzielen, setzt die Krebstherapie beim Melanom zunehmend auf die zielgerichteten Therapien mit Kinase-Inhibitoren. Auf dem Jahreskongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) in Chicago wurden positive Studiendaten zu Kombinationstherapien von BRAF- plus MEK-Inhibitoren vorgestellt. Große Hoffnungen setzen die Wissenschaftler auch in neue Wirkstoffe, die das Immunsystem stimulieren. Als sehr vielversprechend zeigt sich hier die Kombination von Ipilimumab und dem PD-1-Antikörper Nivolumab.

Referiert & kommentiert Reimund Freye, Baden-Baden

Krebs und Depression

Stimmungstiefs sollten ernster genommen werden

Depressionen im Umfeld von onkologischen Erkrankungen sind häufig. Neben der seelischen Belastung der Patienten durch die Krankheit triggern zahlreiche Arzneimittel zusätzlich das Stimmungstief. Es ist hilfreich, die Patienten für die depressiven Nebenwirkungen der eingesetzten Präparate zu sensibilisieren. Eine fachärztliche Betreuung und Behandlung sollte zeitnah eingeleitet werden; dabei sind Wechselwirkungen zwischen Antidepressiva und Krebstherapeutika unbedingt im Blick zu behalten. Ein spezifisch für Depressionen bei somatischen Erkrankungen entwickeltes Screening-Instrument wurde auf einem wissenschaftlichen Symposium im Rahmen des DGPPN(Deutsche Gesellschaft für Psychotherapie, Psychiatrie, Psychosomatik und Nervenheilkunde)-Kongresses 2013 vorgestellt.

Referiert & kommentiert Reimund Freye, Baden-Baden

Schizophrenie

State of the Art der Pharmakotherapie

Auf dem State-of-the-Art-Symposium während des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapie, Psychiatrie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) wurden die Prinzipien der antipsychotischen Therapie erläutert, mit Referenz auf die S3-Leitlinie der DGPPN, die allerdings aus dem Jahr 2005 stammt und gerade aktualisiert wird. Die Referenten ergänzten die Empfehlungen durch neue Daten, die teilweise die Leitlinie bestärkten, zuweilen auch relativierten.

Referiert & kommentiert Reimund Freye, Baden-Baden

Schlafforschung

Schlafen Männer und Frauen anders?

Offenbar sind selbst bis in die Träume hinein geschlechtsspezifische Merkmale zu identifizieren. Männer träumen von Aggressionen und Sexualität, Frauen hingegen von zwischenmenschlichen Konflikten und – dem Klischee entsprechend – von Kleidern. Aber auch Komorbiditäten – in einer Untersuchung Depression und Schlafapnoe – werden von den Geschlechtern unterschiedlich verarbeitet. Als ein weiterer Aspekt wurde das Restless-Legs-Syndrom bei Frauen und der Einfluss von Schwangerschaften auf dessen erhöhte Prävalenz auf einem Symposium im Rahmen des Kongresses der Deutsche Gesellschaft für Psychotherapie, Psychiatrie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin thematisiert.

Referiert & kommentiert Dr. Beate Fessler, München

Bivalenter HPV-Impfstoff

Zwei-Dosen-Impfschema für jüngere Mädchen

Der bivalente HPV-Impfstoff Cervarix® hat als bislang einziger HPV-Impfstoff die Zulassung für das Zwei-Dosen-Impfschema erhalten, und zwar für Mädchen zwischen 9 und 14 Jahren. Dies könnte die noch immer wenig zufriedenstellende Akzeptanz der Impfung verbessern. Erfahrungen und Erkenntnisse hinsichtlich der HPV-Impfung wurden im Rahmen eines Fortbildungskongresses der Frauenärztlichen Bundesakademie auf einem von der Firma GlaxoSmithKline GmbH veranstalteten Symposium geteilt.

Referiert & kommentiert Dr. Jutta Zwicker, London

Unerwünschte Arzneimittelwirkung

Säurehemmung führt zu Vitamin-B12-Mangel

Die Hemmung der Magensäuresekretion erhöht das Risiko für einen Vitamin-B12-Mangel. Eine große Fall-Kontroll-Studie in den USA fand einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Therapie mit Protonenpumpen-Inhibitoren oder H2-Antagonisten und Vitamin-B12-Mangelzuständen. Die Ergebnisse dieser Untersuchung sind Teil der zunehmend breiteren Datenlage, die diese unerwünschte Arzneimittelwirkung belegt.

Referiert & kommentiert Prof. Dr. Eugen J. Verspohl, Münster

Diabetes mellitus Typ 2

Bedeutung von Zucker und Zuckeraustauschstoffen

Der Ausdruck „Zuckerkrankheit“ für Diabetes mellitus ist eigentlich nicht korrekt. Er verstellt nämlich den Blick dafür, dass es sich beim Diabetes um eine Entgleisung des gesamten Stoffwechsels aufgrund eines Mangels an Insulinwirkung handelt, also neben der Entgleisung des Kohlehydrat-Stoffwechsels auch die des Protein- und Lipidstoffwechsels. Glucose ist leichter zu messen als Proteine oder Lipide, daher der irreführende Name „Zuckerkrankheit“. Zucker verursacht noch nicht einmal direkt Diabetes mellitus, indirekt natürlich schon über eine kalorienbedingte Gewichtszunahme mit eventueller Insulinresistenz.

Referiert & kommentiert Prof. Dr. Dietrich Mebs, Frankfurt a.M.

Naturstoffe aus marinen Organismen

Bakterien als Wirkstoff-Produzenten in marinen Schwämmen

Mehr als 10000 Naturstoffe wurden bisher aus marinen Tieren und Pflanzen isoliert. Besonders Schwämme haben sich als wichtige Quelle neuartiger Wirkstoffe erwiesen. Doch diese werden, wie jüngste Untersuchungen gezeigt haben, überwiegend von Bakterien synthetisiert. Sie gelten als nicht im Labor kultivierbar und repräsentieren einen neuen Bakterien-Stamm, die Tectomicrobia.

Referiert & kommentiert Prof. Dr. Egid Strehl, Freiburg

13. Rostocker Antiinfektivatage

Neues zu Infektionen des Gastrointestinaltrakts

Infektionen des Magen-Darm-Trakts stehen nach den respiratorischen auf einem vorderen Platz. Das mikrobielle Erregerspektrum ist breit, dementsprechend sind Fehldiagnosen und erfolglose Therapien häufig. Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, enteropathogene Escherichia-coli-Stämme sowie Rota- und Noroviren werden stets fraglos mit intestinalen Infektionen in Verbindung gebracht. Oftmals wird jedoch ignoriert, dass unter anderem auch die hepatische Enzephalopathie und die neuronalen Beeinträchtigungen durch eine Polioinfektion nur entstehen können, wenn überwuchernde, nicht physiologische Bakterienarten bzw. das Poliovirus vom menschlichen Intestinum aus produktiv bzw. „virulent“ werden.

Referiert & kommentiert Prof. Dr. Egid Strehl, Freiburg

Antibiotika im Kindesalter

Einsatz nicht immer sinnvoll

Kindern und Jugendlichen werden bei akuter Otitis media, Tonsillopharyngitis und ambulant erworbener Pneumonie häufig Antiinfektiva verabreicht. Inzwischen konnte ein erhöhter klinischer Nutzen der antibiotischen Therapie durch solide Metaanalysen bestätigt werden. Eine rationale leitliniengestützte Behandlung hilft bei diesen Indikationen, einem Resistenzanstieg vorzubeugen, Nebenwirkungen zu vermeiden sowie primäre und sekundäre Ausgaben zu sparen.

Referiert & kommentiert Prof. Dr. Egid Strehl, Freiburg

Antibiotika-Therapie im Alter

Nierenfunktion im Blick behalten

Schon die im höheren Alter abnehmende Nierenleistung erfordert es, besonders renal eliminierte Antiinfektiva und andere Pharmaka situationsgerecht zu dosieren. Bei der Festlegung der exakten Dosierung sollte berücksichtigt werden, ob das ausgewählte Antibiotikum vorrangig konzentrations- oder zeitabhängig wirkt.