Editorial Prof. Dr. Susanne Alban, Kiel

Orale Antikoagulation 2.0

Pharmakologie aktuell Carina Hohmann, Tobias Neumann-Haefelin, Roland Radziwill und Peter Benöhr, Fulda

Neue orale Antikoagulanzien (NOAK)

Zur Behandlung und Prävention von Thromboembolien

Mit den Antikoagulanzien Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban und dem im August 2015 eingeführten Edoxaban stehen orale Arzneistoffe mit einem neuartigen Wirkungsansatz zur Verfügung, die selektiv die Aktivität von Gerinnungsfaktoren hemmen. Zu den wichtigsten Indikationen zählen die Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern, tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolie. Im Folgenden werden die einzelnen Arzneistoffe in ihrer Wirksamkeit vorgestellt und unerwünschte Arzneimittelereignisse wie Blutungskomplikationen sowie Aspekte für oder gegen eine Umstellung oder Neueinstellung auf ein NOAK diskutiert.

English abstract

Novel oral anticoagulants – issues in clinical practice

The novel oral anticoagulants (NOAC) dabigatran, apixaban, edoxaban and rivaroxaban target either thrombin or factor Xa for the prevention and treatment of thrombosis. A short introduction of the main indications for an oral anticoagulation is followed by the pharmacology of each drug, their effectiveness, selected drug-drug interactions and adverse drug events, especially bleeding. The article represents clinical aspects for the perioperative management, the possibilities for monitoring of each drug, the application in patients with renal impairment as well as different advantages and disadvantages.

Übersicht Andreas von Ameln-Mayerhofer, Sindelfingen

Management von NOAK-assoziierten Blutungen

Was tun, wenn es blutet?

Als Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten sind die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) aus dem klinischen Alltag, beispielsweise im Management des nichtvalvulären Vorhofflimmerns, nicht mehr wegzudenken. Dennoch ist der Umgang mit diesen Substanzen nicht ganz einfach. Bereits in den Zulassungsstudien zeigten sich unter NOAK-Therapie moderate und schwere Blutungsereignisse. Im klinischen Alltag stehen die Behandelnden vor der Herausforderung, einerseits eine ausreichende Antikoagulation zu gewährleisten, andererseits unerwünschte Blutungskomplikationen zu vermeiden. Dies gelingt leider nicht immer: Immer wieder stellen sich Patienten mit einem relevanten Blutungsereignis in der Notaufnahme vor oder es tritt eine ernstzunehmende Blutung während eines operativen Eingriffs auf. Die vorliegende Übersicht stellt auf kurzem Weg wichtige Maßnahmen vor, um Blutungsereignissen entgegenzutreten.

English abstract

Management of bleeding complications associated with NOAC

New oral anticoagulant drugs (NOAC) represent a promising alternative to the classical anticoagulant therapy with vitamin K antagonists like phenprocoumon or warfarin. Meanwhile, these substances are well implemented in the management of several indications with elevated thromboembolic risk, e.g. atrial fibrillation. Nevertheless, it is not easy to use these substances and even in the phase III studies side effects of significant bleeding occurred. Thus, patients should be closely monitored for signs of bleeding or anaemia. In the clinical setting, the therapists meet the challenge to primarily ensure a sufficient anticoagulation but to concomitantly avoid any occurrence of a serious bleeding complication. However, this optimum is not reached in many cases: Patients frequently present with relevant bleeding or a serious bleeding occurs in surgery. This article presents a short overview of possible actions to manage such a bleeding complication.

Klinische Pharmazie Carina Hohmann, Roland Radziwill, Tobias Neumann-Haefelin, Peter Benöhr, Fulda

Pharmazeutische Betreuung eines Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz unter oraler Antikoagulation

Eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern stellt eine der häufigsten Indikationen für eine orale Antikoagulation dar. Hier stehen neben den Vitamin-K-Antagonisten auch die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban zur Verfügung, die selektiv die Aktivität von Gerinnungsfaktoren hemmen. Die folgende Kasuistik handelt von einer 83-jährigen Patientin, die zur Sekundärprophylaxe nach einer zerebralen Ischämie bei Vorhofflimmern mit Dabigatran behandelt wird. Aufgrund verschiedener Einflussfaktoren kommt es zu einer akuten Verschlechterung der bestehenden chronischen Niereninsuffizienz; dies macht eine Reevaluation der aktuellen Therapie erforderlich. Im Folgenden soll beispielhaft die Entscheidung für oder gegen ein NOAK bzw. einen Vitamin-K-Antagonisten verdeutlicht werden.

English abstract

Pharmaceutical care of a patient with oral anticoagulation and renal impairment

Atrial fibrillation is one of the most important indications for oral anticoagulation. Besides vitamin K antagonists, the novel oral anticoagulants dabigatran, apixaban, edoxaban and rivaroxaban are one therapy option in patients with atrial fibrillation. The following case report describes an 83-year-old female patient treated with dabigatran for secondary stroke prevention. Due to different factors, the renal function of the patient decreases significantly (acute on chronic renal failure), resulting in a re-evaluation of the current treatment. This case report is an example of decision-making 'for and against' novel oral anticoagulants versus vitamin K antagonists.

Fortbildung Wissensbasierung Judith Günther, Freiburg, Matthias Briel, Basel, und Birgit Schindler, Freiburg

Gebrauchsanweisung für konzentrierte Evidenz

Von Reviews, systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen (Teil 2)

Valide systematische Übersichtsarbeiten sind essenziell für eine klare Orientierung über die vorhandene Literatur zu einer konkreten klinischen Fragestellung. Im zweiten Teil unserer Fortbildung zu „Reviews, systematischen Übersichten und Metaanalysen“ erklären wir, wie deren Ergebnisse dargestellt werden sollten und wie diese zu interpretieren sind. Sie lernen den Forest-Plot kennen, mit dem ein schneller Überblick über die Ergebnisse zahlreicher Studien möglich ist, den Funnel-Plot, der beim Erkennen eines Publikationsbias hilfreich sein kann, sowie Sensitivitätstests und Subgruppenanalysen, die für die Untersuchung der Heterogenität zwischen den Einzelstudien von großer Bedeutung sind. Zum Abschluss zeigen wir anhand unseres Beispiels „Zink bei Erkältungen“, warum „der eigene Kopf“ bei der Interpretation der zusammengefassten Evidenz so wichtig ist.

English abstract

Instructions for aggregated evidence: About reviews, systematic reviews and meta-analyses (part 2)

Valid systematic reviews are essential for a safe navigation through the existing literature on a specific clinical topic. In the second part of our training to “Reviews, systematic reviews and meta-analyses”, we explain how the results of systematic reviews and meta-analyses should be presented and how they should be interpreted. We describe the forest plot, with which you can get a quick overview of the results of numerous studies, the funnel plot, which can be useful for identifying a publication bias, and report on sensitivity and subgroup analyses, which are of great importance to discover the source of heterogeneity between individual studies.

Finally, at the end of our article series, we hopefully convinced you of the importance to make up your own mind about the interpretation of the results of aggregated evidence.

Bericht Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Gemeinsam klug entscheiden

Initiative gegen Über- und Fehlversorgung

Die ursprünglich US-amerikanische Initiative „Choosing Wisely“ will helfen, Überversorgung in der Medizin zu reduzieren. Für Deutschland wird derzeit ein ähnliches Modell entwickelt, das auf die hiesige Versorgungssituation zugeschnitten ist.

English abstract

"Choosing wisely" in Germany

The campain "Choosing wisely" aims to reduce unnecessary tests and treatments which might harm patients. The Association of the Scientific Medical Societies in Germany is developing an adoption of the main principles to implement a similar project in Germany.

Referiert & kommentiert Reimund Freye, Baden-Baden - Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Martin Storr, Starnberg

Colitis ulcerosa

Topisches Budesonid für den Darm zugelassen

Für die Schubbehandlung von Patienten mit leichter bis moderater Colitis ulcerosa steht seit Mai 2015 in Deutschland eine neue Therapieoption zur Verfügung. Cortiment® MMX® enthält das bereits in der topischen Therapie von Asthma bronchiale eingesetzte Glucocorticoid Budesonid. Es wird durch seine neuartige Galenik zeitverzögert im Kolon freigesetzt, wo es topisch entzündungshemmende Eigenschaften entfalten kann. Systemische Glucocorticoid-Nebenwirkungen werden durch einen hohen First-Pass-Effekt weitgehend vermieden. Auf einer Launch-Pressekonferenz von Ferring Arzneimittel wurde über Einsatz und Stellenwert der neuen Medikation diskutiert.

Referiert & kommentiert Simone Reisdorf, Erfurt

Nichtalkoholische Steatohepatitis

NASH bald mit Antidiabetika therapierbar?

Im Rahmen eines Symposiums bei der 50. Tagung der European Association for the Study of the Liver (EASL) in Wien wurden aktuelle Erkenntnisse zur nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) und Steatohepatitis (NASH) erörtert. Während der Einsatz von Metformin und Pioglitazon bei NASH zum Durchbruch der Insulinresistenz bereits etabliert ist, zeigt sich nun auch ein Benefit des GLP1-Rezeptoragonisten Liraglutid.

Referiert & kommentiert Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen

Schlaganfall

Höheres Risiko bei langen Arbeitszeiten

Wer viel arbeitet, den trifft eher der Schlag: Eine große Metaananalyse ergab ein dann um 33% erhöhtes Risiko. Eine weitere Metaanalyse zeigte, dass bei Menschen, die mehr als 55 Stunden pro Woche arbeiten, das Risiko für eine Koronarerkrankung um 13% erhöht ist. Als Vergleich dienten jeweils Personen, die zwischen 35 und 40 Stunden pro Woche arbeiteten.

Referiert & kommentiert Dr. Claudia Bruhn, Schmölln

Morbus Parkinson

Die Lebensqualität im Fokus der Therapie

Frühere Studien mit Parkinson-Patienten befassten sich hauptsächlich mit der therapeutischen Wirksamkeit in Bezug auf die motorischen Symptome. In den letzten Jahren gelangte jedoch zunehmend die Lebensqualität in den Fokus. Denn diese kann – vor allem in späten Erkrankungsstadien – stark beeinträchtigt sein. Neueste Studiendaten zur Lebensqualität von Parkinson-Patienten wurden im Rahmen eines Symposiums auf dem 9. Kongress der Deutschen Parkinson Gesellschaft e.V. (DPG) in Berlin vorgestellt.

Referiert & kommentiert Helga Vollmer, M.A., München

Proktologie

Therapie akuter Enddarmbeschwerden

Die Haut in der Umgebung des Afters entspricht in ihrem Aufbau jener der übrigen Körperoberfläche. Doch wegen ihrer speziellen Lage in dieser großen Hautfalte ist sie der dort auftretenden Durchfeuchtung besonders ausgesetzt und neigt schneller zu Entzündungsreaktionen. Zusätzlich begünstigt dieses feuchte Milieu das Wachstum von pathogenen Mikroorganismen. Bei Beschwerden in dieser Körperregion zögern viele Betroffene oft viel zu lange – aus Scham –, einen Arzt aufzusuchen. Dabei weiß ein Koloproktologe, wie er schnell und kompetent Abhilfe schaffen kann.

Referiert & kommentiert Dr. Danielle A. Stegmann, Stuttgart

Sicherheit von Impfstoffen

Nach wie vor positives Nutzen-Risiko-Profil

Im jährlich veröffentlichten Bericht zur Pharmakovigilanz von Impfstoffen des Paul-Ehrlich-Instituts für das Jahr 2013 ergab sich keine Zunahme an schwerwiegenden Verdachtsmeldungen zu Impfnebenwirkungen oder Impfkomplikationen im Vergleich zum Vorjahr. Seltene Todesfälle und Fälle mit bleibenden Schäden konnten nicht kausal einer Impfung zugeschrieben werden. Einzig drei Fälle von Abszess-Bildung sind möglicherweise einer Impfreaktion zuzuordnen. Die separate Auswertung zu Masernimpfstoffen ergab keine neuen Risikosignale.

Referiert & kommentiert Reimund Freye, Baden-Baden

Antikoagulation

Spezifisches Antidot gegen Dabigatran

Auf dem Kardiologenkongress in Mannheim wurden Daten aus dem Entwicklungsprogramm von Idarucizumab, einem spezifischen Antidot gegen Dabigatran, vorgestellt. Die neue Substanz hat ihre Effektivität sowohl bei älteren Patienten als auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion unter Beweis stellen können. In Untersuchungen konnten keinerlei unerwünschte Wirkungen protokolliert werden, wie etwa ein prothrombotischer Effekt. Diese Option zur Stillung einer kritischen Blutung wird durchaus begrüßt, allerdings wird ihr aktuell keine größere praktische Relevanz zugemessen, weil andere Maßnahmen nach wie vor im Vordergrund stehen.

Referiert & kommentiert Reimund Freye, Baden-Baden

Schlaganfall

Thrombektomie zur Akuttherapie

270000 Schlaganfälle werden pro Jahr in Deutschland registriert. Aber nur rund 30% der Patienten erreichen innerhalb des angestrebten Zeitfensters von 4,5 h die Klinik zur effizienten Behandlung. Eine verbesserte Akutversorgung ist das Ziel der Aktion „Rote Karte dem Schlaganfall“, die von der Firma Bayer unterstützt wird. Auf der diesjährigen Pressekonferenz wurden neue Möglichkeiten zur Akuttherapie wie die Thrombektomie besprochen und die Primär- und Sekundärprävention diskutiert, die oftmals mit den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) durchgeführt wird.