Nebenniereninsuffizienz durch inhalative Glucocorticoide

Inhalative Glucocorticoide haben aufgrund ihrer antiinflammatorischen Eigenschaften ihren festen Stellenwert in der Behandlung von Asthma bronchiale und auch COPD. Bei Asthma bronchiale sollen sie entsprechend der neuen Leitlinie Global strategy for asthma management and prevention der GINA bereits ab Stufe 1 in niedrig dosierter fixer Kombination mit Formoterol regelmäßig angewendet werden [2]. Bei schwerem Asthma bronchiale werden Glucocorticoide in der Regel in höherer Dosis inhaliert oder sogar oral eingenommen. Im Gegensatz zur oralen Einnahme ist die Resorption bei inhalativer Applikation geringer. Dennoch kann, in Abhängigkeit vom verwendeten Glucocorticoid, der Dosis und Behandlungsdauer, eine nicht unerhebliche Resorption erfolgen. Diese kann jedoch zur Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse und somit zu einer Nebenniereninsuffizienz (NNRI) führen. Dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung wird wenig Beachtung geschenkt, obwohl sie potenziell lebensgefährlich ist. Die Prävalenz einer NNRI bei inhalativ angewendeten Glucocorticoiden liegt bei 7,8 %, bei einer Langzeitbehandlung (> 12 Monate) sogar über 25 % [1].

In einem Fallbericht haben Mediziner aus Kanada nun den Fall einer 72-jährigen Asthmapatientin geschildert, die unter einer inhalativen Glucocorticoid-Therapie eine NNRI entwickelt hat. Die Patientin litt unter Gewichtsverlust, orthostatischen Beschwerden und Fatigue. Laboruntersuchungen ergaben dann einen erniedrigten Cortisolspiegel von 0,94 µg/dl (Normalbereich 5–25 µg/dl) sowie erniedrigten ACTH-Wert (ACTH: adrenocorticotropes Hormon) von 3,6 pg/ml (Normalbereich 7,3–63,1 pg/ml).

Die Patientin wendete in den letzten 16 Monaten ein Glucocorticoid-haltiges Kombinationspräparat an (5 µg Formoterol/200 µg Mometason), von dem sie zweimal täglich zwei Hübe inhalierte.

Nach Besserung ihrer Cortisolwerte wurde die Glucocorticoid-Dosis reduziert. Die Patientin erhielt eine Hydrocortison-Verordnung zur Anwendung in Stresssituaionen oder im Krankheitsfall. Dann wurde sie auf ein Glucocorticoid-sparendes Regime umgestellt. Dies bestand aus einem Leukotrien-Rezeptorantagonisten und einem Glucocorticoid mit geringerer systemischer Absorption (Ciclesonid).

Die Langzeitanwendung von inhalativen Glucocorticoiden in hoher Dosis geht mit einem signifikant erhöhten Risiko für eine NNRI einher. Jedes Glucocorticoid hat eine andere systemische Bioverfügbarkeit und somit auch ein unterschiedliches Risiko für eine NNRI. Beispielsweise ist das Risiko für eine Senkung des Cortisolspiegels bei einer Hochdosistherapie mit Mometason doppelt so hoch als mit Fluticason. Hier ist Ciclesonid von Vorteil, da es sich um ein Prodrug handelt, das erst in der Lunge zum aktiven Metaboliten umgewandelt wird.

Eine NNRI kann zu einer adrenergen Krise mit Kreislaufkollaps führen. Ganz besonders in Stresssituationen oder bei einer Erkrankung sollte daher an diese lebensgefährliche Komplikation gedacht werden.