Editorial Birgit Hecht

Prävention in Theorie und Praxis

Übersicht Ingo Stock, Bonn

Infektionen mit enterohämorrhagischen Escherichia-coli-(EHEC-)Stämmen

Als enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) werden E.-coli-Stämme bezeichnet, die Shigatoxine freisetzen und beim Menschen Erkrankungen hervorrufen können. Sie gehören zu den häufigsten Erregern der Enteritiden, die mit lebensbedrohlichen Komplikationen einhergehen. Die Übertragung von EHEC-Stämmen erfolgt häufig über mit Fäkalspuren kontaminierte Lebensmittel, besonders bei Kleinkindern auch durch direkten Kontakt mit infizierten Tieren (z.B. in Streichelzoos). Nach oraler Aufnahme können EHEC-Stämme wässrige Diarrhöen, hämorrhagische Kolitiden und das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) verursachen. Dieses extraintestinale Krankheitsbild ist die häufigste Ursache für ein akutes Nierenversagen im Kleinkindalter. Die Behandlung von EHEC-Erkrankungen ist in erster Linie symptomatisch, eine antibakterielle Therapie ist nicht indiziert. Aufgrund der Schwere der Krankheitsbilder kommt der Prävention von EHEC-Infektionen eine große Bedeutung zu. Die Unempfindlichkeit dieser Krankheitserreger gegenüber zahlreichen Umwelteinflüssen stellt jedoch besondere Anforderungen an die Hygiene in Krankenhäusern und in der Lebensmittelproduktion. Der Krankheitsausbruch im Mai und Juni diesen Jahres in Deutschland durch Stämme des Serovars O104:H4 war die bislang größte registrierte Häufung von EHEC-Erkrankungen im deutschsprachigen Raum und einer der weltweit größten EHEC-Ausbrüche.

English abstract

Infections with enterohaemorrhagic Escherichia coli strains

Enterohaemorrhagic Escherichia coli (EHEC) strains represent a group of shigatoxin-producing E. coli capable of causing human diseases. They are one of the most common causes of severe intestinal diseases in humans. In some cases, intestinal EHEC illnesses are accompanied or followed by life-threatening extraintestinal complications. The transmission of the agent into the human body occurs primarily through the oral route, i.e., through the ingestion of contaminated food or water, or through the direct contact with infected ruminants. Apart from asymptomatic infections, EHEC strains can cause watery diarrhoea, haemorrhagic colitis (with bloody faeces), the haemolytic uremic syndrome (HUS) and, rarely, some neurological disorders. In children under six years, HUS is the most common cause of acute renal failure. The treatment of EHEC diseases is supportive or symptomatic and should be applied only in specialised medical centres. A specific (antibacterial) therapy is not indicated. Monoclonal antibodies such as eculizumab may be promising agents for the treatment of HUS. Because of the severity of EHEC diseases, the enforcement of suitable prophylactic measures against EHEC strains should be the mainstay in clinical practice. In 2011, a big EHEC outbreak due to EHEC strains of serovar O104:H4 has been noticed in Germany. During the weeks in May and June, thousands of infections occurred resulting in more than 800 HUS cases with 30 deaths and more than 3,500 cases of intestinal EHEC diseases with 17 deaths. The May/June outbreak 2011 was the biggest EHEC outbreak that has been reported in Germany.

Übersicht Christoph Hasslacher, Heidelberg

Überprüfung der Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz

Die diabetische Nephropathie ist eine schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus, die mit einer Niereninsuffizienz einhergeht. Eine normnahe Stoffwechseleinstellung von Diabetikern ist für die Primär- wie auch die Sekundärprävention einer diabetischen Nephropathie besonders wichtig. Sie ist jedoch bei niereninsuffizienten Diabetikern noch schwieriger zu erreichen als bei Diabetikern ohne Niereninsuffizienz. Ein Grund hierfür sind die bei Diabetikern mit Niereninsuffizeinz vermehrt auftretenden Hypoglykämien, die zudem häufig unbemerkt bleiben. Für eine wirksame und sichere Therapie von niereninsuffizienten Diabetikern müssen daher sichere Methoden zur Überprüfung der Stoffwechselführung zur Verfügung stehen. Für eine Überprüfung der aktuellen Stofwechsellage eignen sich die Blutzuckerselbstmessung und Verfahren der kontinuierlichen Glucosemessung. Als Parameter zur längerfristigen Kontrolle der Blutzuckereinstellung werden verschiedene Laborwerte herangezogen: der Anteil des glykosylierten Hämoglobins am Gesamt-Hämoglobin (HbA1c-Wert), der Gehalt an Fructosamin sowie der Anteil des glykosylierten Albumins am Gesamt-Albumin (GA-Wert). Bei der Interpretation aller dieser Werte sind bei Diabetikern mit Niereninsuffizienz einige Besonderheiten zu berücksichtigen, so werden manche Parameter (z.B. der HbA1c-Wert) durch eine veränderte Blutbildung beeinflusst.

English abstract

Examination of metabolic control in patients with diabetes mellitus and renal insufficiency

Diabetic nephropathy is a serious complication of diabetes mellitus leading to renal insuffiency. A well adjusted metabolic control is of utmost importance for primary and secondary prevention of diabetic nephropathy. Reaching this is more difficult in diabetics with renal insufficiency than in other diabetic patients. In case of renal insufficiency dosing of antidiabetic drugs is sophisticated, because hypoglycemia is more common than in patients without renal insufficiency and patients with diabetic nephropathy often don't sense it. Hence reliable methods for examination of metablic situation are essential for effective and save treatment of diabetic patients with renal insufficiency. To examine actual metabolic situation hand-held glucometers or continuous glucose monitoring can be used. For long-term monitoring different laboratory values are utilized: HbA1c, fructosamin and glycosylated albumin. In patients with renal insufficiency there exist some particularities, which have to be accounted when interpreting these parameters; e.g. HbA1c is influenced by changes in hematopoiesis.

Übersicht Iris Hinneburg, Halle (Saale)

Typ 3: Die unbekannte Seite des Diabetes mellitus

Störungen des Glucosestoffwechsels, die nicht einem Diabetes mellitus Typ 1, Typ 2 oder einem Gestationsdiabetes zugeordnet werden können, werden als Diabetes mellitus Typ 3 bezeichnet. Die Ursachen sind vielfältig; sie reichen von genetischen Defekten über Erkrankungen des Pankreas oder anderer endokriner Organe bis hin zu Arzneimitteln. Die Behandlungsstrategien sind abhängig vom Krankheitsbild: Teils genügen eine Umstellung der Ernährung und körperliche Bewegung, in anderen Fällen werden orale Antidiabetika oder Insulin eingesetzt. Einige Formen des Diabetes mellitus Typ 3 erfordern eine lebenslängliche Therapie, andere sind reversibel. Bei ihnen normalisieren sich die Blutglucosewerte nach Therapie der Grunderkrankung oder nach Absetzen der diabetogenen Wirkstoffe.

English abstract

Beyond type 1 or 2: Other specific types of diabetes

Drugs, endocrinopathies or diseases of the pancreas can cause hyperglycemia and insulin resistance which is classified as type 3 diabetes or "other specific types of diabetes". Also genetic forms are known. Therapy (diet, oral drugs or insulin) is given according to the special conditions of the disease. Some forms of type 3 diabetes may resolve when the basic disease is successfully treated or causative drugs are discontinued.

Bericht Iris Hinneburg, Halle (Saale)

Neue Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Gestationsdiabetes

Kontroverse um einen internationalen Konsensus

Im letzten Jahr wurde ein internationaler Konsensus mit neuen Empfehlungen zur Diagnose und Behandlung des Gestationsdiabetes mellitus auf der Basis der HAPO-Studie (Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome) veröffentlicht. Darauf aufbauend entwickelten die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) und die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) eine neue deutsche Leitlinie, die auf der Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft in Leipzig vorgestellt wurde. Der HAPO-Konsensus ist allerdings nicht unumstritten: dies wird in einem Gutachten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) deutlich.

Referiert & kommentiert Abdol A. Ameri, Weidenstetten

Epilepsie

Hemmung der glutamatergen Neurotransmission durch Perampanel

Nur knapp die Hälfte aller Patienten mit neu diagnostizierter Epilepsie wird unter einer ersten Monotherapie anfallsfrei, etwa ein Drittel der Patienten gilt als therapieresistent. Neue Antiepileptika werden daher dringend benötigt. Eine Neuentwicklung ist der AMPA-Rezeptorantagonist Perampanel, der eine glutamaterg vermittelte Übererregung der Nervenzellen im Gehirn unterdrückt. Die Substanz wurde bei einem Pressegespräch der Firma Eisai anlässlich der 7. Gemeinsamen Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Liga gegen Epilepsie in Graz vorgestellt.

Referiert & kommentiert Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg

Epilepsie bei Kindern

Weniger als die Hälfte der Kinder nehmen ihre Antiepileptika vorschriftsmäßig ein

In einer amerikanischen Beobachtungsstudie wurde die Arzneimittel-Adhärenz bei 124 Kindern mit einer neu diagnostizierten Epilepsie untersucht. Das Ergebnis ist erschreckend: nur 42% der Kinder nahmen ihre Arzneimittel nahezu perfekt ein. 13% der Kinder nahmen bereits nach wenigen Wochen praktisch keine Antiepileptika mehr ein. Einziger statistisch signifikanter Prädiktor für eine schlechte Adhärenz war ein niedriger sozioökonomischer Status, andere Faktoren wie die Anfallshäufigkeit oder die Verträglichkeit der Arzneimittel hatten dagegen keinen signifikanten Einfluss. Gezielte Schulungen, die sich an den Adhärenzmustern orientieren, könnten helfen, die Adhärenz zu verbessern.

Referiert & kommentiert Martin Wiehl, Königstein-Falkenstein

Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern

Neue orale Antikoagulanzien mit verbesserten Eigenschaften sind im Kommen

Bereits vor mehr als fünfzig Jahren wurde entdeckt, dass das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern durch Vitamin-K-Antagonisten um 70 bis 80% gesenkt werden kann. Der prophylaktische Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten bereitet jedoch Schwierigkeiten. Aufgrund des pharmakologischen und pharmakokinetischen Profils der Coumarine kann es zu Komplikationen kommen. Ein großer Teil der Patienten mit Vorhofflimmern, die einen Nutzen von einer Schlaganfall-Prophylaxe haben könnten, wird daher zurzeit nicht antikoaguliert. Von der Einführung neuer oraler Antikoagulanzien wie Edoxaban verspricht man sich eine Verbesserung dieser unbefriedigenden Situation in den nächsten Jahren. Dies wurde bei einem Satellitensymposium der Firma Daiichi-Sankyo deutlich.

Referiert & kommentiert Michael Koczorek, Bremen

Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern

Antikoagulation mit dem Thrombinhemmer Dabigatranetexilat senkt das Schlaganfallrisiko

Der Thrombinhemmer Dabigatranetexilat wurde Anfang August 2011 in Europa zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfallrisiko zugelassen. In einer Dosierung von 150 mg 2-mal täglich senkt der neue Wirkstoff das Schlaganfallrisiko bei diesen Patienten stärker als Warfarin, ohne das Blutungsrisiko zusätzlich zu erhöhen. In einer Dosierung von 110 mg 2-mal täglich ist Dabigatranetexilat ebenso wirksam wie Warfarin, wobei das Risiko schwerwigender Blutungen gegenüber Warfarin vermindert ist. Das ergab die RE-LY-Studie (Randomized evaluation of long term anticoagulant therapy), die bei einer Pressekonferenz von Boehringer Ingelheim vorgestellt wurde.

Referiert & kommentiert Prof. Dr. med. H.-C. Diener, Essen

Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern

Häufigkeit von Blutungskomplikationen unter Dabigatranetexilat und Warfarin

Der direkte Thrombinhemmer Dabigatranetexilat (2-mal täglich 110 mg oder 150 mg) wurde in der RE-LY-Studie mit individuell dosiertem Warfarin verglichen. Schwerwiegende Blutungen waren unter der niedrigeren Dosis von Dabigatranetexilat signifikant seltener als unter Warfarin. Bemerkenswert ist, dass das Risiko für eine Hirnblutung unter beiden Dosierungen von Dabigatranetexilat signifikant niedriger war als unter Warfarin. Das Risiko für Blutungen ist jedoch altersabhängig. Patienten über 80 Jahre mit einem erhöhten Blutungsrisiko sollten daher eher mit der niedrigeren Dosis von Dabigatranetexilat behandelt werden als mit der höheren Dosis.

Referiert & kommentiert Birgit Hecht, Stuttgart

Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern

Vergleich des Faktor-Xa-Hemmers Rivaroxaban mit Warfarin

In der ROCKET-AF-Studie war Rivaroxaban zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfallrisiko ebenso wirksam wie Warfarin. Schwere Blutungen waren in beiden Gruppen insgesamt gleich häufig. Das Risiko einer Hirnblutung war unter Rivaroxaban signifikant niedriger als unter Warfarin. Schwere gastrointestinale Blutungen waren unter Rivaroxaban häufiger als unter Warfarin.

Referiert & kommentiert Reimund Freye, Baden-Baden

Depression und Osteoporose

Verbindung von Seele und Knochen

Kann die Seele Knochen brechen? Der Titel eines Satellitensymposiums der Firma Servier beim diesjährigen Internistenkongress mochte zunächst verwundern. Doch den Referenten gelang es durchaus, einen größeren Zusammenhang herzustellen. So besteht eine affektive Störung wie die Depression meist zusammen mit komorbiden Entwicklungen, die Verluste an Knochensubstanz ebenso umfassen wie kardiovaskuläre Risiken.

Referiert & kommentiert Dr. Iris Hinneburg, Halle (Saale)

Diabetes mellitus

Neues aus der Insulin-Forschung

Das Interesse der Forscher an Insulin ist auch 90 Jahre nach der Isolierung durch Banting und Best ungebrochen. Ergebnisse aus der Grundlagenforschung und von klinischen Untersuchungen mit gezielt modifizierten Insulinmolekülen wurden bei einem von Novo Nordisk Pharma veranstalteten Symposium im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft in Leipzig vorgestellt.