Editorial Dr. Bettina Krieg, Stuttgart

ProtecT und PREFERE

Übersicht Christer Groeben und Manfred P. Wirth, Dresden

Prostatakarzinom

Grundzüge von Klinik, Diagnostik und Therapie

Das Prostatakarzinom ist mit 60000 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste maligne Neoplasie des Mannes, jedoch mit einer relativ geringen Mortalitätsrate und einem hohen mittleren Erkrankungsalter von etwa 70 Jahren. Die Erkrankung verläuft meistens über einen langen Zeitraum okkult und äußert sich klinisch in der Regel erst in einem lokal weit fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium. Aufgrund der PSA(Prostata-spezifisches Antigen)-Wert gestützten Vorsorge ist eine Diagnose und Therapie heutzutage oftmals bereits in einem frühen Stadium möglich. Das Prostatakarzinom wird in Risikogruppen eingeteilt. Dies erfolgt nach der Höhe des PSA-Werts, nach dem Grad der lokalen Ausbreitung sowie nach dem histologischen Differenzierungsgrad (Gleason-Score). Liegen bei Diagnosestellung keine Metastasen vor, ist die Durchführung einer lokalen kurativen Therapie indiziert, sofern der Patient aufgrund Alter, Komorbidität und Lebenserwartung hierfür geeignet ist. Als kurative Therapieoptionen stehen je nach Risikogruppe des Patienten die radikale Prostatektomie, die perkutane Strahlentherapie, die Brachytherapie sowie die aktive Überwachung zur Verfügung. Fokale Therapieformen wie HIFU (hochintensiv fokussierter Ultraschall), Elektrovaporisation oder Kryotherapie sind derzeit als experimentell einzustufen. Bestehen bei Erstdiagnose bereits Metastasen, so kann eine palliative, systemische Therapie mittels Androgen-Deprivationstherapie und gegebenenfalls Chemotherapie durchgeführt werden. Im fortgeschrittenen, hormonrefraktären Stadium kann eine Therapie mit osteotropen Radiotracern oder eine palliative Strahlentherapie ossäre Metastasen reduzieren und Beschwerden der Erkrankung lindern.

English abstract

Prostate cancer: Basics on clinical appearance, diagnostics and treatment

With an incidence of approximately 60,000 per year prostate cancer is the most common malignant neoplasm in men with a relatively low mortality rate and a high mean age of primary diagnosis of about 70 years. The disease remains usually clinically occult over a long period of time and generally manifests primarily in a locally advanced or metastasized stage. Due to screening using the PSA level (prostate specific antigen) in blood serum, diagnosis and therapy nowadays are oftentimes possible at an early stage. The prostate carcinoma is classified using risk groups based on the level of PSA, the local tumor spread and the histological degree of differentiation (Gleason score). If no metastases are detected during staging a local curative therapy is indicated, provided that the patient is eligible for this due to age, comorbidity and life expectancy. Depending on the risk group of the patient, radical prostatectomy, percutaneous radiotherapy, brachytherapy or active surveillance are available as curative therapy concepts. Focal therapies such as HIFU, electrovaporization or cryotherapy are currently considered to be experimental. If metastases are already present at primary diagnosis, palliative, systemic therapy can be performed with an androgen deprivation therapy and chemotherapy. At an advanced and hormone refractory stage, treatment with an osteotropic radiotracer or palliative radiotherapy can reduce bone metastases and alleviate respective symptoms.

Übersicht Miriam Silaschi und Hendrik Treede, Halle (Saale)

Der perkutane Aortenklappenersatz

Geschichte, aktuelle Empfehlungen und Zukunftsausblick

Die degenerative hochgradige Aortenklappenstenose wird als Erkrankung des älteren Menschen aufgrund des demographischen Wandels noch weiter an Bedeutung gewinnen. Aufgrund der eingeschränkten Lebenserwartung von Patienten mit symptomatischer schwerer Aortenklappenstenose muss diese mittels Klappenersatz behandelt werden. Dies kann mit guten Ergebnissen durch einen chirurgischen Klappenersatz erfolgen, jedoch stellt eine Operation mit Eröffnung des Brustbeins und Herz-Lungen-Maschine gerade für ältere Patienten mit multiplen Vorerkrankungen ein erhöhtes Risiko dar. Die Einführung des perkutanen Aortenklappenersatzes hat die Therapie der hochgradigen Aortenklappenstenose bei älteren Patienten im letzten Jahrzehnt revolutioniert. Besonders schonend ist dieser, da er in den meisten Fällen das Einsetzen einer neuen Herzklappe über die Leistengefäße ermöglicht. Inzwischen wird der Eingriff sogar routinemäßig in lokaler Betäubung mit leichter Sedierung durchgeführt, um die postoperative Erholungsdauer und damit den Krankenhausaufenthalt weiter zu verkürzen. Viel diskutiert wird in den Fachgesellschaften aktuell, ob die Empfehlung zum perkutanen Aortenklappenersatz aufgrund der guten Ergebnisse der Prozedur auch auf jüngere Patienten mit niedrigerem Risiko ausgeweitet werden sollte – potenzielle Gegenargumente hierfür wäre die noch unzureichend erforschte Langzeithaltbarkeit sowie auch die häufiger vorkommende Undichtigkeit der Prothesen.

English abstract

Transcatheter Aortic Valve Implantation – History, Current Guidelines and Implications for the Future

Degenerative aortic stenosis is a disease of the elderly and of growing importance in an ageing population. Due to the impaired life-expectancy of patients with symptomatic aortic stenosis, valve replacement should be performed. Surgical aortic valve replacement is the gold standard treatment; however, median sternotomy and use of extracorporal circulation is a risk for elderly patients with comorbidities. The introduction of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) into clinical practice has revolutionized treatment of aortic stenosis in elderly patients. In most patients, TAVI can be performed through the groin vessels using local anaesthesia. Most patients fully recover within a few days. Current debate focuses on whether TAVI should also be used to treat younger patients as data on long-term durability of these valves is insufficient and there is a remaining risk of paravalvular leackage.

Fortbildung Wissensbasierung Frank Krummenauer, Witten/Herdecke

Multiple Endpunkte in klinischen Prüfungen

Risiken und Nebenwirkungen aus Sicht der Medizinischen Biometrie

Die klinische Prüfung von Arzneimitteln unterliegt nicht nur aus Perspektive der pharmazeutischen und ärztlichen Durchführung klaren regulatorischen Vorgaben, sondern auch aus Perspektive der statistischen Planung und Auswertung. Ein zentraler Aspekt besteht hierbei in der Planung von Mindest-Fallzahl und statistischer Analysemethodik, die wiederum beide die explizite Parametrisierung eines klinischen Endpunkts zur Ergebnismessung voraussetzen. Während jedoch die Wahl klinischer Endpunkte in Studien der Phasen II bis IV aus klinischer Perspektive zumeist direkt begründet werden kann, erwächst aus statistischer Perspektive die nicht selten einschneidende Forderung zur Beschränkung auf einen primären klinischen Endpunkt. Die Verwendung mehrerer paralleler klinischer Endpunkte zur Ergebnisfixierung kann sowohl widersprüchliche Ergebnisse in den parallelen Endpunkten nach sich ziehen als auch im Rahmen der Planung eine merkliche Erhöhung der in die Studienauswertung effektiv einzubringenden Patientenzahl. Eine mögliche Lösung dieses Dilemmas kann in der Kombination von Endpunkten bestehen; grundsätzlich ist jedoch im Interesse einer klaren und eindeutigen Entscheidungsbasis nach Studienauswertung stets die Fokussierung auf einen primären klinischen Endpunkt anzuraten, der im konkret angestrebten therapeutischen Kontext maximale klinische Relevanz birgt.

English abstract

Multiple endpoints in clinical trials – severe adverse event potentials from the medical biometrician’s perspective

The clinical evaluation of medicinal drugs follows strict guidelines both concerning the clinical as well as the pharmaceutical implementation perspective. Furthermore, it underlies similarly rigid implementation guidelines from the medical biometry perspective, pertaining from the choice of minimum necessary patient numbers to the primary statistical evaluation concept. The latter, however, require the explicit parameterization of clinical endpoints, alongside which efficacy and effectiveness of the drug under investigation will then be tested for the trial at hand. In most settings, the choice of these endpoints directly arises from the clinical rationale of the investigation, but is then complemented with a rather rigid recommendation from the trial statistician’s perspective, that is the restriction to only one primary clinical endpoint. The use of several parallel clinical endpoints cannot only end up in inconsistent or even contradictory clinical decision rules, but can also have crucial impact on the overall number of patients necessary in the statistical analysis of the clinical trial under consideration. Although the combination of multiple parallel endpoints may provide a solution in some clinical trial settings, the most effective recommendation can be seen in specifying only one primary clinical endpoint of maximum clinical relevance for the therapeutic intention at hand.

Bericht Solvejg Langer, Stuttgart

Der Apotheker als Wissensmanager – mehr Sicherheit für Arzt und Patient

5. Kongress für Arzneimittelinformation

Bereits zum fünften Mal fand am 3. und 4. Februar 2017 in Köln der Kongress für Arzneimittelinformation statt. Das wissenschaftliche Komitee unter Leitung von Dr. Cornelia Vetter-Kerkhoff und Dr. Steffen Amann vom ADKA-Ausschuss für Arzneimittelinformation hatte ein buntes Programm aus Plenarsitzungen, Workshops und Kurzvorträgen zusammengestellt. Zudem zeigten 50 Poster aus Wissenschaft und Praxis Projekte rund ums Thema Arzneimittelinformation.

Referiert & kommentiert Dr. Tanja Saußele, Stuttgart

Hereditäre periodische Fiebersyndrome

Frühzeitige Diagnose und Therapie sind essenziell

Hereditäre Fiebersyndrome gehören zu den seltenen Erkrankungen, die zum Teil immer noch mit einer großen zeitlichen Verzögerung diagnostiziert werden. Mittlerweile stehen jedoch sehr wirksame Therapien mit Biologika wie Canakinumab zur Verfügung, das nur alle zwei Monate verabreicht werden muss.

Referiert & kommentiert Dr. Claudia Bruhn, Schmölln

Nicht operables Basalzellkarzinom

Kapsel statt Skalpell

Beim Basalzellkarzinom (Basaliom) ist die chirurgische Entfernung die Therapie der ersten Wahl, alternativ kommt eine Strahlentherapie infrage. Auch Kryo- oder Lasertherapie, die photodynamische Therapie sowie lokale Behandlungen mit Imiquimod oder Fluorouracil zählen zu den Optionen. Sind die Tumorläsionen therapierefraktär oder in schwer zugänglichen Arealen wie dem Augenbereich lokalisiert, kann eine systemische medikamentöse Therapie mit dem Hedgehog-Inhibitor Vismodegib erwogen werden [2].

Referiert & kommentiert Dr. Rita Marina Heeb, Mainz

Neue orale Antikoagulanzien

Rivaroxaban versus Dabigatran bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern

In einer retrospektiven Kohortenstudie wurden die Risiken für Schlaganfall und Blutungen sowie die Mortalität unter Einnahme von Rivaroxaban im Vergleich zu Dabigatran mithilfe einer Datenbank der Medicare-Versicherung in den USA untersucht. Unter der Therapie mit Rivaroxaban konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Auftretens eines thromboembolischen Schlaganfalls und der Mortalität, aber eine signifikante Erhöhung der intra-, extrakraniellen und gastrointestinalen Blutungen im Vergleich zu Dabigatran gefunden werden. Bei Patienten ≥ 75 Jahren oder mit einem CHADS2-Score von>2 konnte unter Rivaroxaban eine höhere Mortalität evaluiert werden als unter Dabigatran.

Referiert & kommentiert Esther Hartel, München

Betablocker in der Geriatrie

Vorsicht bei funktionell eingeschränkten Patienten

Die Verschreibung von Betablockern nach akutem Myokardinfarkt ist bei älteren Patienten auf Grund des unklaren Nutzen-Risiko-Verhältnisses umstritten. In einer Kohorten-Studie mit Pflegeheimbewohnern war die Einnahme von Betablockern nach akutem Myokardinfarkt mit einer niedrigeren Mortalität, aber auch mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für funktionellen Abbau assoziiert.

Referiert & kommentiert Dr. Bettina Krieg, Stuttgart

Wussten Sie schon …?

Zufällige Mutationen als Hauptursache für Krebs