Editorial Birgit Hecht

Facetten der klinischen Pharmazie

Übersicht Matthias Huber und Ralf Stahlmann, Berlin

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen am Auge

Blick auf wenig beachtete Wirkungen systemischer Antiinfektiva

Die Funktionen des Auges können durch Arzneistoffe in vielfältiger Weise gestört werden. Am Beispiel von systemisch wirksamen Antiinfektiva werden in dieser Übersichtsarbeit Ausprägungen und mögliche Ursachen von Nebenwirkungen am Auge geschildert. Zwischen der Therapie mit Fluorchinolonen und dem Auftreten von Netzhautablösungen wurde ein statistischer Zusammenhang beschrieben. Ein Grund hierfür mag die hohe Affinität dieser Substanzen zu Melanin und eine dadurch bedingte Akkumulation der Wirkstoffe im Auge sein. Telithromycin verursacht möglicherweise aufgrund einer anticholinergen Wirkkomponente Störungen der Akkommodation und der Augenbeweglichkeit mit der Symptomatik von Doppelbildern. Linezolid kann vor allem bei längerer Anwendung eine potenziell irreversible Neuropathie des Nervus opticus verursachen, die bis hin zum Verlust des Sehvermögens führen kann. Bei Therapie mit Rifabutin oder Cidofovir kann sich eine intraokuläre Entzündung (Uveitis) entwickeln. Cidofovir kann darüber hinaus toxische Wirkungen auf Ziliarkörperepithelzellen mit der Folge einer gestörten Kammerwasserproduktion entfalten. Voriconazol verursacht bei etwa einem Drittel der Patienten reversible Sehstörungen. Ein verzögerter Metabolismus von Voriconazol aufgrund einer eingeschränkten Leberfunktion oder genetischer Varianten im Cytochrom-P450-System kann die Anfälligkeit für diese unerwünschten Wirkungen erhöhen. Diese Übersicht verdeutlicht die Komplexität von Arzneimittelnebenwirkungen am Auge. Zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in diesem Gebiet ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig.

English abstract

The eye as target of adverse ocular drug reactions. Focus on systemic antiinfective therapy

The functions of the eye can be disturbed by pharmaceutical agents via various mechanisms. This review describes the complexity of ocular adverse drug reactions and underlines the need for a close interdisciplinary cooperation especially in this field to optimize drug safety. Antimicrobial agents will be used as examples to describe ocular adverse drug reactions. A recent case control study describes fluoroquinolones to be associated with the occurrence of retinal detachments. The high affinity of these agents to melanin may cause intraocular accumulation. Fluoroquinolones exert toxic effects on collagens which may destabilize the structure of the extracellular matrix. The ketolid telithromycin may cause impaired accommodation and binocular vision potentially due to its anticholinergic effect. Linezolid, an oxazolidinone, used against infections with methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) may lead to progressive, potentially irreversible neuropathies of the optic nerve especially in long-time application. Treatment with rifabutin or the antiviral drug cidofovir may cause intraocular inflammation. In addition, cidofovir may impair the production of the aqueous fluid due to a toxic effect on ciliary epithelial cells. During therapy with voriconazol about one third of patients suffer from reversible visual disturbances. Liver dysfunction or pharmacogenetic variants in the cytochrome P450 system may contribute to a retarded metabolism with high intraocular drug levels. In summary, this review indicates the complexity of ocular adverse drug reactions and points out that an interdisciplinary approach is necessary to improve pharmacovigilance in this field.

Übersicht Uwe Gröber, Essen

Mitochondriale Toxizität von Arzneimitteln

Die Pathogenese unerwünschter Arzneimittelwirkungen entfaltet sich nicht selten auf dem Boden einer medikationsbedingten Dysfunktion oder Schädigung von Mitochondrien. Die Marktrücknahme einiger Wirkstoffe wie Tolcapon oder Troglitazon steht sogar im direkten Zusammenhang mit einer mitochondrialen Toxizität dieser Substanzen. In der medizinischen Praxis und im Rahmen der Pharmakovigilanz sollten diese Störungen zukünftig mehr Beachtung finden. In dieser Arbeit werden Mechanismen einer mitochondrialen Toxizität von Arzneimitteln zuerst allgemein, dann am Beispiel ausgewählter, häufig eingesetzter Wirkstoffe (Metformin, CSE-Hemmer, Paracetamol, Valproinsäure) erläutert. Darauf aufbauend werden Hinweise gegeben, wie mitochondriale Nebenwirkungen dieser Wirkstoffe durch Beachtung von Kontraindikationen, Durchführung von Kontrolluntersuchungen oder Supplementierung von Mikronährstoffen verhindert oder verringert werden können.

English abstract

Mitochondrial toxicity of drugs

Considering the complexity of mitochondria, it is not surprising that the pathogenesis of adverse drug events often develop on drug-induced mitochondrial injury. Drug induced mitochondrial toxicity can occur through several mechanisms, such as depletion of mtDNA (e.g. NRTI), inhibition of fatty acid beta-oxidation (e.g. valproic acid), opening of the mitochondrial permeability transition pore (e.g. anthracyclines), formation of mitochondrial oxidative stress and depletion of mitochondrial glutathione pool (e.g. acetaminophen), uncoupling of electron transport from ATP synthesis (e.g. tamoxifen) and inhibition of mitochondrial electron transport chain complexes (e.g. simvastatin). This review focuses on the mitochondrial toxicity of drugs in general and explains the practical relevance of these adverse drug events according to specific drugs (metformin, statins, acetaminophen, valproic acid). Furthermore the significance of mitotropic micronutrients such as coenzyme Q10, L-carnitine and glutathione in the prevention and management of drug-induced mitochondrial injury is discussed.

Bericht Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Störungen des Phosphathaushalts

Lebensbedrohliche Komplikationen bei Intensivpatienten

Phosphat hat multiple physiologische Funktionen, vor allem im Energiestoffwechsel und im Säure-Basen-Haushalt. Störungen des Phosphathaushalts, insbesondere die Hypophosphatämie, können deshalb bei Intensivpatienten mit schwerwiegenden Nebenwirkungen und lebensbedrohlichen Komplikationen einhergehen. Ursachen und Folgen von Störungen des Phosphathaushalts sowie Therapiemaßnahmen wurde im Rahmen der diesjährigen Wiener Intensivmedizinischen Tage referiert und diskutiert.

Referiert & kommentiert Dr. B. Ecker-Schlipf, Holzgerlingen

Akuter ischämischer Schlaganfall

Lyse mit Alteplase als Routinetherapie geeignet

Neue Studiendaten belegen, dass mehr Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall von einer Lysetherapie mit rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA) profitieren als bislang angenommen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit schweren Schlaganfällen und Patienten über 80 Jahre. Dabei sollte die Behandlung so schnell wie möglich nach dem Schlaganfall eingeleitet werden, ein Nutzen ist bis zu sechs Stunden nach dem Ereignis möglich.

Referiert & kommentiert Rosemarie Ziegler, Albershausen

Status epilepticus

Midazolam intramuskulär ist mindestens gleich gut wirksam wie Lorazepam intravenös

In der randomisierten, doppelblinden RAMPART-Studie (Rapid anticonvulsant medication prior to arrival trial) wurden bei der Notversorgung prolongiert krampfender Epileptiker mit intramuskulärem Midazolam bessere Ergebnisse erzielt als mit intravenösem Lorazepam. Vorteil der intramuskulären Injektion ist, dass nicht erst ein venöser Zugang gelegt werden muss.

Referiert & kommentiert Dr. Katharina Arnheim, Freiburg

Epilepsie

Erstes rein antiglutamaterges Antikonvulsivum für die Add-on-Therapie fokaler Anfälle

Mit Perampanel steht seit September 2012 ein neues Antikonvulsivum für die Add-on-Therapie von Patienten mit fokal beginnenden Anfällen zur Verfügung. Der selektive, nichtkompetitive AMPA-Rezeptorantagonist verringert eine Glutamat-induzierte neuronale Übererregbarkeit. Bei der von Eisai veranstalteten Einführungs-Pressekonferenz wurden Ergebnisse von Phase-III-Studien bei Patienten mit schwer behandelbarer Epilepsie vorgestellt.

Referiert & kommentiert Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg

COPD

Verhinderung von Exazerbationen ist ein wichtiges Therapieziel

Die chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine der häufigsten Erkrankungen unserer Zeit mit hoher Mortalität. Die Überlebensprognose der chronisch progredienten Erkrankung wird wesentlich durch das Auftreten von Exazerbationen beeinflusst. Deshalb muss neben einer Linderung der Symptome die Verhinderung von Exazerbationen ein vorrangiges Therapieziel sein, so das Fazit einer von Takeda veranstalteten Pressekonferenz im Rahmen der 22. Jahrestagung der European Respiratory Society in Wien.

Referiert & kommentiert Dr. Claudia Bruhn, Randowtal, OT Schmölln

COPD

Nachhaltige Bronchodilatation mit Aclidinium

Das langwirksame Anticholinergikum Aclidinium ist seit Juli 2012 als bronchodilatierende Dauertherapie bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zugelassen. Der Wirkstoff wird zweimal täglich mittels Multidose-Pulverinhalator angewendet. In Phase-III-Studien verbesserte Aclidinium bei Patienten mit mäßiger bis schwerer COPD die Lungenfunktion und linderte COPD-Symptome besser als Plazebo. Das neue Arzneimittel wurde bei einer von Almirall Hermal GmbH veranstalteten Pressekonferenz im Rahmen des Jahreskongresses der European Respiratory Society (ERS) in Wien vorgestellt.

Referiert & kommentiert Dr. Claudia Bruhn, Randowtal, OT Schmölln

COPD

Dauertherapie mit Glycopyrronium-Inhalation

Das langwirksame Anticholinergikum Glycopyrronium ist seit September 2012 zur bronchialerweiternden Dauertherapie bei erwachsenen Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zugelassen. Ziel der symptomatischen Therapie ist eine Verbesserung der Lungenfunktion und eine Linderung belastender Krankheitssymptome. Daten aus den zulassungsrelevanten Phase-III-Studien wurden auf einer von Novartis veranstalteten Pressekonferenz im Rahmen des Jahreskongresses der European Respiratory Society (ERS) in Wien vorgestellt.

Referiert & kommentiert Prof. Dr. med. Martin Storr, München

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Die Refluxinhibitoren Baclofen und Lesogaberan enttäuschen in der klinischen Prüfung

Die gastroösophageale Refluxkrankheit wird heutzutage in erster Linie mit Protonenpumpeninhibitoren behandelt, sei es kurzfristig, intermittierend oder als Langzeittherapie. Wenn diese Therapie nicht ausreicht, stehen keine alternativen Medikamente zur Verfügung. Agonisten an GABA-B-Rezeptoren wurden in den letzten Jahren als mögliche Therapieoptionen vorgestellt. In zwei aktuellen Studien wurde der therapeutische Effekt von Baclofen und Lesogaberan auf den gemessenen Säurereflux und die Symptome der gastroösophagealen Refluxkrankheit untersucht.

Referiert & kommentiert Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Veränderung der Darmflora

Mikrobiom-Therapie: Ein Therapiekonzept nicht nur für Darmerkrankungen?

Die physiologische Darmflora (intestinales Mikrobiom) spielt für den Erhalt der Gesundheit eine große Rolle. Wird sie beispielsweise durch Antibiotika geschädigt, führt dies nicht selten zu Diarrhöen bis hin zu Clostridium-difficile-Infektionen. Neuere Untersuchungen sprechen dafür, dass eine gesunde Darmflora auch vor Allergien und sogar vor Übergewicht schützt. Nach ersten Erfahrungen könnte eine „Stuhltransplantation“ nicht nur bei Darminfektionen, sondern auch beim metabolischen Syndrom wirksam sein. Dieses Therapiekonzept wurde in wissenschaftlichen Vorträgen im Rahmen des Kongresses Viszeralmedizin 2012 in Hamburg vorgestellt.

Referiert & kommentiert Dr. Andreas Häckel, Frankfurt am Main

Chronische Hepatitis C

Dreifachtherapie mit direkt antiviral wirksamen Substanzen gibt „chancenlosen Fällen“ Hoffnung

Die Integration der neuen Proteasehemmer Boceprevir und Telaprevir in die Therapie der chronischen Hepatitis C in Form von Dreifachkombinationen hat die Heilungschancen bei Patienten mit einer Infektion mit Hepatitis-C-Viren vom Genotyp 1 im Vergleich zur herkömmlichen Dualtherapie um mehr als 20 Prozentpunkte verbessert. Die Dreifachtherapien aus direkt antiviralem Wirkstoff plus PEG-Interferon und Ribavirin machen aber, bedingt durch die erhöhte Komplexität der Therapien, substanzspezifische Therapiealgorithmen und neue virologische Ansprechkriterien erforderlich. Hierzu wurden Expertenempfehlungen publiziert, die auf dem 8. Expert Summit on Viral Hepatitis, veranstaltet von der Firma MSD, vorgestellt wurden [1].

Referiert & kommentiert Martina Freyer, München

Rosacea

Doxycyclin subantimikrobiell

Bei Rosacea der Haut oder auch im Bereich der Augen kann die chronische Entzündung mit systemisch verabreichtem, niedrig dosiertem Doxycyclin in spezieller Galenik behandelt werden. Bei einem von der Firma Galderma GmbH veranstalteten Symposium im Rahmen der 23. Fortbildungswoche für Dermatologie und praktische Venerologie in München wurden Fallbeispiele mit erfolgreicher Behandlung vorgestellt und ein Ausblick auf eine neue in klinischen Studien untersuchte Therapieoption zur Behandlung der Erytheme gegeben.